Додаток 6
до проєкту
рішення виконавчого комітету
Теплодарської міської ради
Одеського району Одеської області
від №
АКТ
обстеження матеріально-побутових умов сім’ї майбутнього опікуна (піклувальника)
(прізвище, ім’я, по батькові голови сім’ї)
(місце роботи)
Яка (який) проживає за адресою: _____________________________________
__________________________________________________________________
«____»_____________20___р.
Комісією у складі: _________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
установлено наступне:
Склад сім’ї (прізвище, ім’я по батькові, дата народження):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характеристика помешкання (побутові умови життя, санітарний стан):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Загальний прибуток сім’ї:членами сім’ї: ______________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Характеристика взаємовідносин між членами сім’ї : ____________________
__________________________________________________________________В зв’язку з чим здійснено перевірку :________________________________
_________________________________________________________________
Висновок комісії : _________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
Підписи членів комісії : __________________
__________________
__________________
Керуюча справами Тетяна БИКОНОВА