Додаток 6

          Додаток 6

                            до проєкту

                                                             рішення виконавчого комітету

                                                         Теплодарської міської ради

                                                                        Одеського району Одеської області

         від               №

 

АКТ

обстеження матеріально-побутових умов сім’ї майбутнього опікуна (піклувальника)

 

(прізвище, ім’я, по батькові голови сім’ї)

 

(місце роботи)

Яка (який) проживає за адресою: _____________________________________
__________________________________________________________________

«____»_____________20­­­___р.

Комісією у  складі: _________________________________________________

__________________________________________________________________
_________________________________________________________________

 

установлено наступне:

Склад сім’ї (прізвище, ім’я по батькові,  дата народження):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характеристика помешкання (побутові умови життя, санітарний стан):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Загальний прибуток сім’ї:членами сім’ї: ______________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Характеристика взаємовідносин між членами сім’ї : ____________________

__________________________________________________________________В зв’язку з чим здійснено перевірку :________________________________

_________________________________________________________________

Висновок комісії :  _________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________

Підписи членів комісії :                                                     __________________

                                                                                         __________________

                                                                                                __________________

Керуюча справами                                                 Тетяна БИКОНОВА