Додаток 9
до рішення
виконавчого комітету
від «28» лютого 2024р.
№44/В-2024
Звіт опікуна ( піклувальника) за 20___р.
ПІБ опікуна ( піклувальника) _______________________________________________________________________________
Моб. телефон опікуна (піклувальника)__________________________________________________
ПІБ повнолітньої недієздатної особи або особи, дієздатність якої обмежена
_______________________________________________________________________________,
проживає за адресою_________________________________________________________________________
Я, ______________________________________________________________________________, займаюсь доглядом повнолітньої недієздатної особи або особи, дієздатність якої обмежена з __________ року.
За вище означеною адресою проживають:
опікун (піклувальник) ________________________________________________________________________________
повнолітня недієздатна особа або особа, дієздатність якої обмежена ________________________________________________________________________________
Інші особи/члени сім’ї опікуна (піклувальника) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Причини встановлення опіки: ________________________________________________________________________________
Прибуток сім’ї опікуна ( піклувальника) за рік ________грн.
Розмір грошових прибутків повнолітньої недієздатної особи або особи, дієздатність якої обмежена у 20___ році
пенсії ________________ грошової допомоги _________________
Інші джерела матеріальної допомоги повнолітньої недієздатної особи або особи, дієздатність якої обмежена у 20____році
гуманітарна допомога у вигляді _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
грошова допомога від установ, організацій, окремих осіб ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Одержані в 20____ р. суми витрачено на :
|
Види витрат |
|
|
харчування |
|
|
одяг |
|
|
взуття |
|
|
оздоровлення |
|
|
інші потреби |
|
Технічний стан квартири, де проживає повнолітня недієздатна особа або особа, дієздатність якої обмежена ________________________________________________________________________________
За повнолітньою недієздатною особою або особою, дієздатність якої обмежена закріплено житло/майно (адреса, стан) ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Що необхідно повнолітній недієздатній особі або особі, дієздатність якої обмежена:
Одяг, взуття_________________________________________________________________________
інше ( вказати ) _______________________________________________________________________________
Необхідно зробити _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Надаю згоду на обробку персональних даних та у разі зміни місця проживання зобов’язуюсь обов’язково повідомити управління соціальної політики виконавчого комітету Теплодарської міської ради.
Дата подання наступного звіту________________________ року.
________________ __________
(дата) (підпис)
Керуючий справами Тетяна БИКОНОВА