Додаток 6
рішення
виконавчого комітету
від «28» лютого 2024р.
№44/В-2024
АКТ
обстеження матеріально-побутових умов сім’ї майбутнього опікуна (піклувальника)
(прізвище, ім’я, по батькові голови сім’ї)
(місце роботи)
Яка (який) проживає за адресою: _____________________________________
________________________________________________________________________________
«____»_____________20___р.
Комісією у складі: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
установлено наступне:
Склад сім’ї (прізвище, ім’я по батькові, дата народження):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характеристика помешкання (побутові умови життя, санітарний стан):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Загальний прибуток сім’ї:
членами сім’ї: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Характеристика взаємовідносин між членами сім’ї : ___________________________________
________________________________________________________________________________
В зв’язку з чим здійснено перевірку :________________________________________________
________________________________________________________________________________
Висновок комісії : _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
Підписи членів комісії : __________________
__________________
__________________
Керуючий справами Тетяна БИКОНОВА