Додаток 10
до проєкту
рішення виконавчого комітету
Теплодарської міської ради
Одеського району Одеської області
від №
ВИСНОВОК
про стан здоров’я майбутнього опікуна (піклувальника)
Прізвище, ім’я, по батькові ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата і місце народження ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Місце проживання (адреса)______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дані медичного обстеження
Дерматовенеролог ____ ______________________ __________
(діагноз) (дата)
Психіатр __________________ ________________________ __________
(діагноз) (дата)
Фтизіатр __________________ ________________________ __________
(діагноз) (дата)
Лікар сімейної медицини ________________________ __________
(діагноз) (дата)
Нарколог _________________ ________________________ __________
(діагноз) (дата)
Дані лабораторного дослідження
Реакція Вассермана __________________________________________________
(дата, номер, результат)
ВІЛ- інфікованість _________________________________________________
(дата, номер, результат)
Остаточний висновок __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Керівник лікувально-профілактичного ____________ ___________________
закладу (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
«____»__________________20___р.
Керуюча справами Тетяна БИКОНОВА