Додаток 9
до проєкту
рішення виконавчого комітету
Теплодарської міської ради
Одеського району Одеської області
від №
Звіт опікуна ( піклувальника) за 20___р.
ПІБ опікуна ( піклувальника) __________________________________________________________
Моб. телефон опікуна (піклувальника)__________________________________________________
ПІБ повнолітньої недієздатної особи або особи, дієздатність якої обмежена
_____________________________________________________________________________________,
проживає за адресою___________________________________________________________________
Я, ___________________________________________________________________________________, займаюсь доглядом повнолітньої недієздатної особи або особи, дієздатність якої обмежена з __________ року.
За вище означеною адресою проживають:
опікун (піклувальник) __________________________________________________________________
повнолітня недієздатна особа або особа, дієздатність якої обмежена _____________________________________________________________________________________
Інші особи/члени сім’ї опікуна (піклувальника) ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Причини встановлення опіки: _____________________________________________________________________________________
Прибуток сім’ї опікуна ( піклувальника) за рік ________грн.
Розмір грошових прибутків повнолітньої недієздатної особи або особи, дієздатність якої обмежена у 20___ році
пенсії ________________ грошової допомоги _________________
Інші джерела матеріальної допомоги повнолітньої недієздатної особи або особи, дієздатність якої обмежена у 20____році
гуманітарна допомога у вигляді _________________________________________________
______________________________________________________________________________________
грошова допомога від установ, організацій, окремих осіб ___________________________
______________________________________________________________________________________
Одержані в 20____ р. суми витрачено на :
|
Види витрат |
|
|
харчування |
|
|
одяг |
|
|
взуття |
|
|
оздоровлення |
|
|
інші потреби |
|
Технічний стан квартири, де проживає повнолітня недієздатна особа або особа, дієздатність якої обмежена ___________________________________________________________________________
За повнолітньою недієздатною особою або особою, дієздатність якої обмежена закріплено житло/майно (адреса, стан) _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Що необхідно повнолітній недієздатній особі або особі, дієздатність якої обмежена:
Одяг, взуття___________________________________________________________________________
інше ( вказати ) ________________________________________________________________________
Необхідно зробити _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Надаю згоду на обробку персональних даних та у разі зміни місця проживання зобов’язуюсь обов’язково повідомити управління соціальної політики виконавчого комітету Теплодарської міської ради.
Дата подання наступного звіту________________________ року.
________________ __________
(дата) (підпис)
Керуюча справами Тетяна БИКОНОВА